_Faze_rehabilitacije_od_povreda.jpg "Faze rehabilitacije od povreda")
Generalno, rehabilitacija prati logičan redosled. Prvo moraju biti obrađeni bol i edem. Mogu biti neophodne različite metode fizikalne terapije, lekovi i neki oblici imobilizacije. Masaža, manuelna terapija i akupunktura su korisni u smanjenju bola i pospešivanju aktivnosti. Nakon što se bol smanji, radi se na fleksibilnosti i obimu pokreta. Kada se povrati pokretljivost, može se postići i jačanje mišića u odgovarajućem obimu primenom zatvorenog i otvorenog kinetičkog lanca. Programu jačanja mogu se pridodati treninzi izdržljivosti. Na kraju se uključuju aktivnosti koje poboljšavaju funkciju i aktivnosti specifične za sport kojim se povređeni bavi. Zato je neophodno uključiti aktivnosti koje dovode do neuromuskularne reedukacije, vežbe ravnoteže, propriocepcije i trening agilnosti.
RICE procedura
Prva slova engleskih reči: Rest (mirovanje), Ice (led), Compression (kompresija) i Elevation (elevacija). Rehabilitacija u akutnoj fazi se fokusira na smanjenje inflamatornog odgovora. Slova RICE sumiraju metode korišćene u kontroli inflamacije i bola.
- Rest (mirovanje)
- Ice (led)
- Compression (kompresija)
- Elevation (elevacija)
Mirovanje - Nastavak neograničenih pokreta povređenog dela izazvaće povećanje krvarenja i otoka. U zavisnosti od razmera povrede, potrebno je delimično ili potpuno mirovanje sa imobilizacijom. Lekar tima se suočava sa dilemom kako izbalansirati koristi od zaštitnih mera imobilizacije sa njenim negativnim fiziološkim rezultatima.
Led - Zapaljenski odgovor nastaje zbog vazodilatacije i eksudacije u tkiva koja uključuje limfocite, raspadne produkte iz oštećenih ćelija i različite hemijske medijatore. Led smanjuje lokalni metabolizam i potrebe za kiseonikom. Novija studija je pokazala da led smanjuje sekundarne povrede, koje nastaju nakon mišićnoskeletnih povreda, usporavajući nastanak hipoksije i enzimsku reakciju. Led kontroliše bol i lokalno štiti mišić. U cilju smanjenja zapaljenskih efekata, led je najefikasniji kada se primenjuje zajedno sa kompresijom.
Kompresija - Kompresija može da smanji krvarenje i otok na mestu povrede. Postavljanje zavoja ne sme da pojačava bol; ako stavljanje kompresije uzrokuje bol, znači da je suviše črvsto postavljena. Pravilno primenjena kompresija proizvodi veći pritisak distalno od mesta povrede, dok se proksimalno pritisak smanjuje.
Elevacija - Elevacija smanjuje dotok krvi i povećava venski i limfni odliv sa povređenog mesta. Kod povreda donjih ekstremiteta, povređeni deo treba da bude podignut iznad nivoa kuka, a kod povrede gorajih ekstremiteta, iznad nivoa srca.
Lekovi i različite metode fizikalne terapije, posebno krioterapija i elektroterapija su važna sredstva u akutnoj fazi. Konstantno treba održavati opštu fleksibilnost, snagu i kondiciju. Na primer, trkač sa stres frakturom tibije može da nastavi trening plivanjem umesto trčanjem.
Ukršteno treniranje je korisno i zbog ukrštenog efekta. Zbog neuralne adaptacije, treninzi fleksibilnosti i snage kontralateralnog-nepovređenog ekstremiteta su se pokazali korisnim i za povređeni ekstremitet. Druge komponente akutne terapije povrede uključuju imobilizaciju, manuelnu terapiju, masažu i akupunkturu.
style="display:block; text-align:center;"
data-ad-layout="in-article"
data-ad-format="fluid"
data-ad-client="ca-pub-3680394444982515"
data-ad-slot="6919562611">
Tehnike rehabilitacije
Imobilizacija - U akutnoj fazi obrade povrede, imobilizacija je često potrebna za sprečavanje daljeg razvoja inflamatornog procesa, da omogući zarastanje ili ograniči pokrete u određenim pravcima, dozvoljavajući druge pokrete. Kompletna imobilizacija je potrebna u slučaju povrede kostiju, posebno akutne frakture. U subakutnoj fazi, kompletna imobilizacija može biti indikovana kod nekih stres fraktura. Imobilizacija gipsom se tradicionalno najviše koristi za kompletnu imobilizaciju. Fiberglas gibs takođe obezbeđuje imobilizaciju, ali lakšim i vodootpornim materijalom. Alternativni agensi kao što su čvrste proteze, vazdušne udlage, termoplastične ortoze i zavijanje obezbeđuju manje čvrstu imobilizaciju ali lakšu za nošenje, posmatranje i održavanje higijene; odgovarajuće su za zaštitu tokom kretanja. Lekar tima prati zarastanje i može da zameni parcijalnu kompletnom imobilizacijom, kada to odgovara. Produžena imobilizacija može da uzrokuje neželjene efekte, uključujući mišićnu atrofiju i slabost, gubitak obima pokreta i degenerativne promene hrskavice zgloba.
Manuelne tehnike
Manuelna terapija - Primena tehnika manuelne terapije radi oporavka zgloba, mekog tkiva i neuralne pokretljivosti je najvažnija za normalizovanje biomehanike mišićnoskeletnog sistema u sadejstvu sa redukacijom mišićne funkcije.
Mobilisanje zgloba se koristi kao tretman u sličaju nemogućnosti fizioloških ili sadejstvujućih pokreta u zglobu. Manuelna terapija se rangira prema intenzitetu i obezbeđuje pasivne pokrete samo u okviru mogućih obima pokreta. Manipulacija zgloba uključuje i pokrete kroz barijeru mogućeg obima pokretljivosti zgloba, što se postiže kroz različite zahvate ili brzim pomeranjem jedne komponente zgloba dok je druga fiksirana. Kontraindikacije za mobilizaciju i manipulaciju zgloba obuhvataju lokalni malignitet, lokalnu infekciju kosti ili frakturu, kompresiju kičmene moždine ili sindrom cauda equina, reumatoidni artritis na Cl do C2, insuficijenciju vertebralne arterije, spondilolistezu, decu pred pubertetom kod koje nije završen proces rasta kostiju i nestabilnost zglobova.
Masaža - Masaža podrazumeva direktni fizički pritisak na povređeni ili bolni deo. Masaža može da smanji bol ili olakša zarastanje smanjenjem mišićnog spazma, pomaganjem u uklanjanju hemijskih supstanci, učestvovanjem u efikasnom stvaranju ožiljka ili razlaganju abnormalnog ožiljnog tkiva. Treba je koristiti za omogućavanje aktivnog vežbanja kad god je to moguće. Koriste se različite tehnike, kao što su glađenje, gnječenje, lupkanje ili duboki pritisak. Duboki pritisak je kontraindikovan u akutnom stanju jer povećava reaktivnost i lokalni dotok krvi.
Akupunktura - Akupunktura se već mnogo vekova koristi za kontrolu bola. I dalje ima ulogu u akutnom lečenju sportskih povreda. lako nije u potpunosti razjašnjen mehanizam delovanja, efekti su povezani sa stimulacijom endorfina, autonomnog nervnog sistema ili mehanizma kontrole bola na lokalnom, nivou meridijana ili segmentnom nivou. Akupunktura se može koristiti u mnogobrojnim slučajevima; bezbedna je u rukama obučenog profesionalca i ima malo kontraindikacija. Osnovni zadatak rehabilitacije tokom subakutne ili faze oporavka je povratak fleksibilinosti zgloba ili mekog tkiva, snage, izdržljivosti i propriocepcije koji su "nosioci" normalnih pokreta i aktivnosti vezanih za sport.
Posle početnog cilja, kontrole inflamacije, počinje mobilizacija. Fokus se pomera sa tretiranja kliničkih znakova i simptoma na obnavljanje funkcije. Sportista mora biti pažljivo praćen u pogledu njegovog odgovora na lečenje, kao i bilo koju sumnju na inflamatorni odgovor koji ukazuje na potrebu da se smanji nivo rehabilitacionih aktivnosti. Neophodan je postepeni napredak u snazi i stepenu slobode pokreta i svako nenapredovanje može da uspori ovu fazu rehabilitacije. Subakutna faza je generalno najduža faza. Upotreba medikamenata, različitih metoda fizikalne terapije i terapijskih tehnika se stalno procenjuje i smanjuje. Najvažnije u ovoj fazi je sastavljanje programa vežbi.
Sastavljanje programa vežbanja
Lekar tima mora da uoči svaki manjak fleksibilnosti, snage i izdržljivosti povređenog sportiste. Režim vežbanja je zasnovan na saniranju ovih nedostataka. Komponente režima su vrste vežbi, učestalost, trajanje i intenzitet Istezanje. Sportisti koriste vežbe istezanja za povećanje obima pokreta i sprečavanje povrede. Ako povreda postoji, istezanjem se smanjuje bol, gubitak obima pokreta i fleksibilnosti. Snažno istezanje može biti kontraindikovano kod akutne mišićne ili mišićnotetivne povrede. Pasivno istezanje tj. kada druga osoba vrši istezanje relaskiranog ekstremiteta izvodi se nežno i polako da bi se izbeglo aktiviranje refleksa na istezanje. To je zaštitni refleks koji štiti mišić ili zglob od povrede posle brzog istezanja.
Primena toplote pre istezanja povećava visko-elastičnost kolagena, čime se povećava istezanje. Produženo statičko istezanje je tehnika koja se uobičajeno koristi kod sportista. Uz manuelnu pomoć ili nakon instrukcije u odgovarajućem položaju, istezanje bi trebalo da bude izvedeno do kraja mogućih obima pokreta, u trajanju od 30 do 60 sekundi. Poznavanje i korišćenje fiziološkog odgovora može da maksimalizuje rezultat. Na primer, recipročna inhibicija uključuje statičko istezanje i kontrakciju grupe mišića antagonista. Sportista pomera zglob do kraja dozvoljenog obima pokreta a zatim kontrahuje (statička kontrakcija) grupu mišića antagonista tokom 30 sekundi. Ovo smanjuje tendenciju da se izazove refleks istezanja istegnutog mišića. Ovaj tip tehnike proprioceptivne mišićne facilitacije (engl. prioceptive neuromuscular facilitation, PNF) podrazumeva statičko istezanje sa kontrakcijom grupe mišića agonista. Sportista pomera zglob do kraja mogućeg obima pokreta i tada kontrahuje (statička akcija) grupu mišića koju isteže. Izometrijska kontrakcija može da poveća fleksibilnost relaksacijom mišića preko aktivacije Goldžijevog organa u tetivama ili istezanjem vezivnog tkiva oko zgloba.
Studije sa sportistima pokazuju efikasnost ovog tipa istezanja. Fleksibilnost kod pacijenata u postopera-tivnom periodu, kada je aktivni pokret kontraindikovan ili suviše bolan, postiže se korišćenjem mašine za kontinuirano pasivno istezanje (engl. continuous passive machine, CPM). Upotreba CPM smanjuje ukočenost zglobova i pospešuje ishranu zglobne hrskavice; takođe pospešuje pravil-no postavljanje zarastajućih vlakana prema Volfovom zakonu. Jačanje - Snaga je maksimalna sila koja može biti generisana u mišiću pri određenoj brzini. Posle povređivanja, sportista treba da nastavi sa uobičajenim režimom treninga uz primenu otpora sa izuzetkom povređenog ekstremiteta ili dela tela.
Kod povrede ekstremiteta, može se primeniti statičko jačanje izometrijskim mišićnim kontrakcijama tokom akutne faze i nakon nje. U nekim slučajevima odgovarajuća je i primena kontrolisanog "stresa" na zglob (uz kontinuirano jačanje). Na primer, vežbe kao što su podi-zanje ispružene noge primenjuju se u slučaju povrede ligamenta kolena. Dinamičke vežbe jačanja mogu da počnu kada sportista počne da toleriše statičke vežbe jačanja. Prvo se primenjuju vežbe zatvorenog kinetičkog lanca (engl. closed kinetic chain, CKC) Fiksira se distalni deo ekstremiteta čime se ograničava stepen slobode pokreta ekstremiteta i sila koja deluju u zglobu. U toku faze kontrolisane ("zaštićene") mobilizacije, može se početi i sa vežbama otvorenog kinetičkog lanca (engl. open kinetic chain, OKC)
Distalni deo ekstremiteta je slobodan što povećava stepen slobode pokreta i snagu sila koje deluju u zglobu. Prelazak sa CKC na OCK je posebno važan kod gornjih ekstremiteta, koji primarno funkcionišu na principu OKC. Princip "posebne adap-tacije na nametnuti zahtev" (engl. Specific Adaptation to Imposed Demand, SAID) zahteva da mišić radi pod opterećenjem većim nego što je uobičajeno, radi povećanja snage. Opterećenje može da varira kako bi se postigao određen cilj. Na primer, vežbanje sa malim otporom i većim brojem ponavljanja poboljšava izdržljivost, dok mali broj ponavljanja uz veliki otpor povećava snagu. Vežbe jačanja i stabilizacije trupa su važan deo procesa rehabilitacije. Kada se kinetski lanac i prenošenje snage sa distalnih delova na proksimalne delove eks-tremiteta pa na trup uzme u obzir, ključno je održati ili pojačati proksimalnu stabilnost. Vežbe uz otpor koje koriste ciklus istezanja - kontrakcija (pliometrija).
Ekcentrične vežbe koriste viskoelastične osobine mišića radi povećanja snage. Ekcentrični pokret se primenjuje pre koncentričnog pokreta, čime se opterećuju sarkomere i vezivno tkivo. Ovaj sled kontrakcija se koristi i u aktivnostima koje su specifične za sport. Na primer košarkaši prvo opterete mišiće lista pre nego što skoče za loptu. Napredak u ovom tipu vežbi može da se postigne dodavanjem visine na površinu sa koje se skače ili povećavanjem brzine aktivnosti. Izdržljivost - Čak i mala povreda dovodi do značajnog smanjenja kondicije. Povredom su "zahvaćeni" mišići na mestu povrede, ali i mišići proksimalno i distalno od mesta povrede. Treba odmah otpočeti ukršteni trening ili neprekidni trening izdržljivosti koji koristi različite vrste vežbi. Kod povrede donjih ekstremiteta može biti korišćena hidroterapija, uključujući trčanje u vodi ili plivanje, trenažer za gornji deo tela i bicikl za jednu nogu.
Za povrede gornjih ekstremiteta, ako ih povređeni toleriše, mogu se nastaviti hodanje, trčanje ili vožnja bicikla.Kako se oporavak nastavlja, otpočinje se sa vežbama za trening snage uključenih mišića, koje su sastavljene od puno ponavljanja i malog otpora. Zavijanje ili bandažiranje obezbeđuju zaštitu tokom pokreta. Za bezbedan povratak sportskoj aktivnosti, mora se povratiti i kondicija. Treba isplanirati i pratiti postepen napredak u vremenu trajanja treninga i nivou aktivnosti. Hidroterapija - Hidroterapija je kombinovana tehnika koja se koristi u rehabilitaciji. Kao što je ranije predstavljeno u ovom poglavlju, đakuzi može biti korišćen za primenu toplote i hladnoće. Još važnije, povređeni sportista može da iskoristi osobine vode za vežbanje .
Vežbanje u vodi olakšava pokrete, sprečava mišićnu atrofiju i smanjuje gubitak obima pokreta. Vodena sredina može takođe da bude korišćena za ukršteno treniranje i raniju i agresivniju rehabilitaciju sportskih povreda. Plovnost "smanjuje" telesnu masu i omogućava aktivno vežbanje čak i kada povređeni mišić ne sme da se opterećuje. Hidrostatski pritisak može da redukuje edem i pomogne u uklanjanju ćelijskih otpadnih materija. Viskoznost vode može pomoći u poboljšanju proprioceptivnog osećaja zgloba. Hidroterapija omogućava povećanje otpora proporcionalno naprezanju, primenu naprava za plutanje i kontrolu pravca pokreta. Temperatura vode može biti od pomoći u kontroli bola. Uranjanje celog tela u vodu ima značajne efekte na kardiopulmonalni sistem, što treba uzeti u obzir. Fokus funkcionalne faze rehabilitacije uključuje poboljšanje neuromuskularne kontrole, aktivnosti specifične za sport i aktivnosti koje se izvode u više ravni, kao i prestanak maladaptivnog ponašanja koje može dovesti do novih povreda.
Ova faza se završava kada su dostignuti kriterijumi za povratak igri. Terapijske metode i medikamentna terapija se koriste samo povremeno u slučaju egzarcerbacije. Dobar program vežbi je onaj koji uključuje fleksibilnost, jačanje i propriocepciju. Napredak u aktivnostima specifičnim za sport je važan za bezbedan povratak u igru.
Funkcionalno retreniranje
Sportista mora da ide dalje od poboljšanja fleksibilnosti, snage i kondicije i da pre povratka na sportski teren, vežba i aktivnosti specifične za određeni sport. Funkcionalno ili retreniranje specifično za sport, uključuje vežbe kinetičkog lanca, ravnoteže, propriocepcije i vežbe agilnosti. Sportista mora biti pažljivo praćen i mora napredovati odgovarajućim tempom tokom ovog kritičnog perioda. Kinetički lanac - Klupski lekar mora da evaluira celokupan kinetički lanac pokreta. Biomehanički nedostatak u zglobovima, van povređenog ekstremiteta vodi novom povređivanju, što je možda i dovelo do sadašnje povrede. Na primer bacač u bejzbolu može da "prenese" snagu sa donjih ekstremiteta preko trupa kako bi povećao snagu gornjih ekstremiteta. Zato je utvrđivanje i lečenje nedostatka fleksibilnosti i snage donjih ekstremiteta i trupa važan deo procesa rehabilitacije za ovog igrača.
Od koristi u uspostavljanju pravilne šeme pokreta može da bude i obrada biomehaničkih deficita i izvršena analiza pokreta, uz korišćenje video zapisa. Ravnoteža i propriocepcija - Ravnoteža je dinamička komponenta sportskog izvođenja. Rane dinamičke aktivnosti za poboljšanje ravnoteže, kao što je treniranje na neravnoj dasci, nastavljaju se aktivnostima različite brzine i intenziteta. Simulacija pokreta specifičnih za sport može pomoći u pronalaženju funkcionalnog deficita ravnoteže. Proprioceptivni deficiti nastali kao rezultat povrede, zavise od vrste povređenog tkiva i dužine imobilizacije. Povrede lig. anterior talofibulare ili lig. cruciatum anterior mogu da utiču na senzorne impulse iz skočnog zgloba i kolena. Stajanje na jednoj nozi ili hodanje stepenicama gore-dole omogućava kokontrakciju zglobova donjih ekstremiteta, povećavajući osećaj zgloba za položaj. Propriocepcija gornjih ekstremiteta i kokontrakcija mogu biti pojačane vežbama zatvorenog lanca preko lopte, u kojima se koristi teret.
Vežbe agilnosti - Vežbe agilnosti se uključuju u program oporavka pre povratka na sportski teren. Zadaci kao što su trčanje "zvezde" zahtevaju promene pravca i oslanjanje samo na jednu nogu, uzrokujući pokrete rotacije i prenošenja u mnogim ravnima zglobova. Neophodna je koordinacija ruka-oko i odgovarajuće postavljanje stopala. Ovi zadaci poboljšavaju neuromuskularnu kontrolu. Pre nego što se vrati takmičenju, sportista treba uspešno da izvede testove agilnosti specifične za sport kojim se bavi i to sa odgovarajućom opremom.Krajnji cilj rehabilitacije je bezbedan i brz povratak na sportski teren. Klupski lekar mora da se fokusira na lečenje koje ograničava inflamatorni odgovor i poboljšava zarastanje, kako bi se, što je pre moguće, obezbedio funkcionalni oporavak. Identifikovanjem i lečenjem biomehaničkih deficita, lekar tima teži da spreči buduće povređivanje sportiste. Rehabilitacija istinski počinje u trenutku povređivanja i nastavlja se i nakon povratka igri.
